антитромботични средства

• тромбоцитите връзка - действието на антитромбоцитни средства;
• коагулация - ефектите на антикоагуланти;
• фибрин - фибринолитична действие.

Възможност за лизира съсиреци и възстановяване на проходимостта на кораба, т.е. предостави една наистина терапевтичен ефект, има само тромболитици.

Антиагреганти и антикоагуланти се предписват с цел предотвратяване на тромбоза.

Фибринолитици. В момента има две поколения фибринолитици: поколение фибринолитици I - fibrinnespetsificheskie (причинявайки фибринолиза и fibrinogenolysis), и генериране на фибринолитична II - fibrinspetsificheskie (с висока tropnostyo фибринов съсирек и да предизвика само фибринолиза).

Чрез генерирането принадлежа стрептокиназа (streptaza, streptoliaza, Streptodekaza) - отпадъци от бета-хемолитични стрептококи и урокиназа, получени от урина.

Co поколение II включва ТАП тъканен плазминогенен активатор (получен от култивирани човешки меланомни клетки); APSAK - ацилиран плазминоген стрептокиназа активиран комплекс (1: 1), което е стрептокиназа депозиран на човешки плазминоген, който служи като водач за фибринов съсирек; проурокиназа (образувани в бъбреците).

Нетният ефект на лекарства I поколение са фибринолиза и fibrinogenolysis води до силно кървене.

Отличителна черта на фибринолитична II поколение е високо trombofibrinospetsifichnost. Ако всичко фибринолитична подредени в низходящ серия trombospetsifichnosti, тази серия е, както следва:

Докоснете> проурокиназа> APSAK> стрептокиназа> урокиназа.

Системно действие (fibrinogenolysis) почти отсъства. механизъм директно действие (веднага взаимодейства с плазминоген). На ефективността те са по-добри фибринолитична поколение I: реперфузия среща в средно 75-80% в сравнение с 40-50% за лекарства I поколение.

Фармакокинетиката на Фибринолитичните агенти. Те се отличават с краткосрочен Т1 / 2 е 23 минути при стрептокиназа, урокиназа при - 20 минути, в ТАП - 5.10 m, у APSAK - 90 минути, при проурокиназа - 4 минути. Продължителността на ефекта на тези лекарства е само 4 часа и при APSAK - 6 часа.

Стпептотсиначятя и APSAK инактивира чрез формиране на комплекс с антитромбин III и по-нататък чрез елиминиране на ретикуло-ендотелната система. Урокиназа претърпява бързо и пълно метаболизъм в черния дроб (Т1 / 2 може да бъде увеличена в черния дроб). TPA бързо се метаболизира в черния дроб. Други фармакокинетични параметри, които не са добре разбрани.

Показания за фибринолитична:

• инфаркт на миокарда не повече от 6 часа, при което всички фибринолитична ефективност е приблизително същата. На по-късен час показа най-доброто резултати фибринолитична II поколение;
• нестабилна ангина;
• PE голям произтича рецепта за 5-7 дни;
• остра артериална и венозна тромбоза предписание за 3 дни (за стрептокиназа и урокиназа); Не се препоръчва мозъчно-съдови тромбози.

Противопоказания: хеморагичен диатеза (поради риск от кръвоизлив); пептична язвена болест (изостряне и 1 месец след фазата на цикатризацията); Тумор локализация в стомаха, белия дроб, мозъка (повишен риск от кървене) на; хипертония с високо диастоличното кръвно налягане (поради риска от хеморагичен инсулт) (по-голяма от 115 mm Hg.). скорошна операция или биопсия (най-малко 2 седмици); захарен диабет с микроангиопатия и ретинопатия; активна белодробна туберкулоза (с разпадане); флеботромбоза (възможно емболия); бактериален ендокардит (възможно емболия); чернодробна недостатъчност (намаляване степента на функция протеин-синтетичен).

Взаимодействие с други лекарства. Антикоагуланти - повишен риск от кървене; намаляване на риска retrombosis. Антихипертензивни - засилване на хипотония, когато се комбинира със стрептокиназа. Цефалоспорини (цефамандол, цефтазидим, tsefotetan) - gipoprotrombinemii печалба и повишен риск от кървене.

Кортикостероиди, нестероидни противовъзпалителни средства. етакринова киселина - ulzerogennosti, повишен риск от кървене от стомашно-чревния тракт. Антитромбоцитните лекарства - превенция повторна тромбоза, повишен риск от кървене усложнения. Фибринолитици могат да се прилагат интравенозно системно и локално (интракоронарно). Стрептокиназа и урокиназа прилага кратък курс (инфаркт на миокарда) и дълго игрище (с периферна артериална тромбоза). Наскоро, за да се намали усложненията от кръвоизливи използва кратък курс.

Кратко разбира: първоначално бавна инфузия се прилага в продължение на 30 мин 100-250000 U (начална доза) в комбинация с преднизолон при доза от 30 мг .. Освен инфузия продължава 1-3 часа до обща доза от около 1,5-2 млн. ED под ЕКГ контрол.

Продължително оценка: първоначална доза - 100-250 хиляди единици бавно, в продължение на 30 минути. повече за 16-20 часа при 100-/ ч, общата доза от приблизително 2 Mill. Ed.

Когато се прилага интракоронарно :. начална доза от 20 хиляди единици поддържащи - (. 30-90 мин) 2-4 хиляди на 1 мин.

Схема дестинация ТАП (алтеплазе). Кратко разбира: общата доза от т-PA - 100 мг; прилага в продължение на 3 часа 1 час 10 мг прилагат интравенозно като болус и 50 мг интравенозно .; следващите 2 часа - 20 мг / ч интравенозно.

Продължителен продължава 6 часа часа прилага 6 мг болус интравенозно и 54 мг интравенозно .; по време на втория час - 20 мг интравенозно, последващо 4 часа - при 5 мг / ч интравенозно.

Схема дестинация APSAK (antistreplaza). Предвид продължително APSAK на действие прилага интравенозно бавно в продължение на 5 минути при 30 IU (прах се разрежда с 5 мл вода във флакони). За разлика от други лекарства, стрептокиназа с такова бързо въвеждане не води до хипотония.

Странични ефекти и усложнения: кръвоизлив (по-малко - лекарства за поколение II), емболия, алергични реакции (за препарати, съдържащи стрептокиназа); хипотония (за стрептокиназа); реперфузионни аритмии (обикновено нефатални); retromboz (особено висока честота, TAP - 24-48%, не повече от 15-20% за стрептокиназа и урокиназа).

Предотвратяване на ранното повторна тромбоза. Те се дължат на прекомерно образуване на тромбин, чрез действието на плазмин и свързването му към фибринов съсирек унищожени. Беше показано началото на прилагане на антикоагуланти (хепарин) или антитромбоцитни средства (ацетилсалицилова киселина, дипиридамол или tiklid).

Хепарин се прилага в доза от 5000 IU i.v. болус, последвано от инфузия на 30 000 IU / ден (около 1000 U / ч) интравенозно през 48-72 часа при лечението започва хепарин едновременно ТАП, стрептокиназа при лечението -. 6-12 часа.

За лечението на повторна тромбоза препоръчва ТАП. стрептокиназа препарати администрирани противопоказани.

Лабораторно наблюдение: Плазмените нива на фибриноген, време тромбин, PDF, плазмените нива на плазминоген.

Антикоагуланти. Са разделени на преки и косвени. Директен антикоагулант е хепарин, който има висок афинитет за антитромбин III (АТ III) - тромбин инактиватор. Индиректни антикоагуланти са К антагонисти витамини и инхибират биосинтеза в черния дроб на коагулационни фактори II, VII, IX и X.

Хепарин. Peptasaharid чиято молекула се състои от 45 реагент единици са активни само 18. Те са от съществено значение за инактивиране тромбин; за инактивирането на фактор Ха се изисква още по-малко реактивни единици.

Молекулното тегло на хепарин варира между 3,000 и 30,000 далтона. Антитромбин действие има само малка част от него - активна фракция с маса до 18,000 далтона, показва висок афинитет към АТ III. Хепарин, свързване към АТ III, необратимо блокира активния център на тромбина и го инактивира.

Освен това, хепарин инактивира други фактори на кръвосъсирването (Ха, IXa, XIa, XIIa) чрез образуване на комплекс с АТ III. При високи дози хепарин може да инхибира тромбина чрез хепарин кофактор-II (по желание). Хепарин и инхибира взаимодействието на фактори на кръвосъсирването (IXa, VIII, Ха, V, II) на повърхността на тромбоцитите, се увеличава (в повечето случаи) агрегацията на тромбоцитите и освобождаването от тях на бета-thromboglobulin и тромбоксан А2, увеличава съдовата пропускливост. Тези свойства не са уникални за цялата молекула хепарин и различни фракции. Досега използва фракционна хепарин (НМХ).

хепарин, ниска бионаличност; тя зависи от доза и начин на приложение.

Максималната концентрация на хепарин, предоставена от интравенозно приложение. Когато се прилага подкожно бионаличност е само 25-30%, което изисква прилагането на големи дози в началото на лечението. подкожно и интравенозно приложение на еквивалентни дози на хепарин е както следва: в доза от 15 000 IU на хепарин подкожно е 5000 IU на хепарин i.v. болус. С допълнително подкожно приложение на увеличения концентрация хепарин, което показва ефекта натрупване.

По този начин, за да се увеличи бионаличността на хепарин може да се постигне:

• нарастващи дози хепарин, това увеличава риска от кървене;
• използване на непрекъсната интравенозна инфузия на хепарин (който е предпочитан поради въвеждането на по-малък риск от кървене фракционна);
• прилагане на хепарин с ниско молекулно тегло с по-висока бионаличност.

Продължителността на действие на хепарин е ниска. Антитромбин ефект показва нелинейна връзка по отношение на концентрацията и доза. Това се дължи на факта, че антитромботичен ефект на хепарин устои плазмените протеини (хистидин богат гликопептид четвърто фактор на тромбоцитите фибронектин, фактор на фон Вилебранд).

Точният механизъм на плазмената премахване на хепарин е неясно. Част в неактивна форма се екскретира с урината, част се свързва с ендотелиума и инактивиран тромбоцитите четвъртият фактор и други плазмени протеини (фибриноген), част абсорбира фагоцити.

Показания за хепарин цел.

1. Предотвратяване на дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия. рискова група от пациенти (честота на тромбоза): белодробна емболия в историята (98%), дълбока венозна тромбоза в историята (61%), болест на крака разширени (56%), затлъстяване (48%), възраст над 60 години (45%) злокачествени заболявания (40%), следоперативен период (35%).
2. Лечение на дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия.
3. Ако фибринолитична терапия.
4. При лечението на DIC.

Хепарин се използва като натриева или калциева сол за интравенозно или подкожно приложение.

За лечение на венозна тромбоза инжектира болус от 5000 единици хепарин интравенозно след това до 30 000 IU / дневно.

След фибринолитична терапия се прилага интравенозно при същите дози; подкожно 15 000-20 000 U 2 пъти на ден или 000 IU 8000-10 3 пъти на ден.

Се прилага профилактично подкожно от 5000 U 2 пъти на ден.

Лабораторен контрол се извършва на всеки 4 часа по време на интравенозно или инфузия преди прилагането на всяка обикновената доза хепарин. Проучване на времето на съсирване, тромбин време и активирано парциално време тромбин.

Страничните ефекти на хепарин:

• кръвоизлив (средна скорост от 3 до 7%);
• тромбоцитопения с отскок тромбоза (ранно тромбоцитопения се появява в началото на лечението с хепарин, хепарин ефект се причинява proagregatsionnym и форма тромбоцитни агрегати с намаляване на циркулиращите тромбоцити.

Късно тромбоцитопения, предстоящи 7-14 дни след началото на лечението, поради имунологични механизми geparinzavisimyh образуване на антитела срещу тромбоцитите, което води до тяхното унищожаване, както и намаляване на техните абсолютни стойности. За предотвратяване на тромбоцитопения втория тип се препоръчва да се ограничи на курса на лечение на до 7 дни);

Противопоказания за хепарин цел.

1. Кървене, повишена склонност към кръвоизливи (тромбоцитопения, hypofibrinogenemia).
2. Алергия.
3. Пептична язвена болест и други опасни за нарушения в кръвосъсирването.
4. Бактериален ендокардит.
5. Ранния следоперативен период.
6. Хеморагичен инсулт.

хепарин с ниско молекулно тегло (fraksiparin). Тази фракция с молекулно тегло по-малко от 500 далтона не е в състояние да се свърже с тромбин и има предимно инхибиторен ефект върху активен фактор X. За разлика от хепарин, лекарството инхибира тромбоцитната функция ограничава разпространението на гладките мускули на стената на съда и намалява пропускливостта му. В допълнение, той е включен в фибринолиза чрез увеличаване на освобождаването на тъканен плазминогенен активатор и усилване активирането на плазминоген като стимулира превръщането на проурокиназа в урокиназа. Тези предимства над стандартен хепарин осигурява по-голяма безопасност за пациента. По-малко усложнения кървене възникват и отскок тромбоза, свързана с тромбоцитопения не нарушава съдовата пропускливост.

Максимална активност анти-Ха се постига след 3 часа и продължава 18 часа. Т1 / 2 е около 3.5 часа.

Задаване fraksiparin като разтвор за подкожно приложение.

Дозата съответства на 0,2 мл от 5000 единици АНР. С цел лечение се прилага на всеки 12 часа курс на 10 дни. Дозировката зависи от телесното тегло на пациента (средна 0.6 мл). За предотвратяване на тромбоза прилага 0.4 мл, 2 пъти на ден за 10 дни.

Косвени антикоагуланти. кумаринови производни обикновено се използват (neodikumarin, bishydroxycoumarin, omefin, fepromaron, sinkumar) и indandiona (fenilin).

Косвени антикоагуланти имат фибринолитична активност, са само в състояние да ограничи растежа на тромба.

Фармакокинетика. Лекарства се предписват само вътре. Засмукване добра храна забавя абсорбцията. Съобщение с плазмените протеини е високо (до 99%) е за предпочитане албумин. Подложени на цялостна чернодробна биотрансформация. Има кумулативен ефект, увеличаване на продължителността на действие. Се елиминират чрез бъбреците под формата на неактивни метаболити. Те се характеризират с чернодробна и чревната обращение.

Показания. профилактика на тромбоемболични усложнения в сърдечната клапа протези, след аортокоронарен байпас хирургия; Предотвратяване на белодробна емболия и флеботромбоза.

Противопоказания са същите, както за хепарин.

Странични ефекти. 1) кървене, свързано с намаляване на активност на фактори на кръвосъсирването; 2) разстройства на стомашно-чревния (диария, гадене, повръщане, гастралгия) .; 3) алергична реакция на кожата; 4) агранулоцитоза, левкопения; бъбречна дисфункция (протеинурия. оток).

Осъществяването на постоянно наблюдение на нивото на протромбина, това не намалява под 50%.

Взаимодействие с други лекарства. НСПВС - увеличен антикоагулация, повишават риска от кървене (поради изместване на антикоагуланти от свързването с плазмените протеини). Барбитурати - действие антикоагулант намаление, тромбоза на риска (поради повишена чернодробен метаболизъм). Циметидин - hypocoagulation печалба, да увеличи риска от кървене (поради забавяне скоростта на чернодробен метаболизъм).

Насищане дози, прилагани в продължение на 3 дни: 1-ви ден - 3-4 таблетки, ден 2 - 2-3 таблетки третия ден - поддържаща доза - 1-3 таблетки, в зависимост от нивото на протромбин.

Полезни услуги